亲爱的来访同学：
您好！
本中心希望通过知情同意的过程，明确双方的权利与义务，以保障心理咨询顺利开展。
本中心向我校在校学生提供专业心理咨询服务，不提供精神障碍的诊断、治疗、处方开具、医疗证明开具和心理治疗等服务。
以下是本中心希望您在接受心理咨询之前需要了解的信息：
（一）心理咨询设置。心理咨询原则上是由有来访意愿的同学主动提前预约，并在本中心指定地点进行的。来访者需要在本中心提供的咨询时间范围内预约，一般情况下每周一次、每次咨询时间为50分钟。
（二）咨询师的责任与义务。凡是能接触到来访者的个人资料和会谈信息的咨询师及中心工作人员，都必须严格遵守保密原则。只有当来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险时，或法律规定需要披露时，才存在保密例外。且若无特别约定，咨询师和来访者皆不得对心理咨询会谈进行录音录像。
（三）来访者的权利与义务。来访者应向咨询师告知其心理问题的真实情况，包括其他专业机构对其心理问题的评估诊断；积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法，完成双方商定的作业。来访者应自行承担未如实告知个人真实情况所造成的不良后果。来访者有权提出更换咨询师，有权终止咨询，调整或取消咨询均需至少提前12小时告知中心办理。
（四）转介。如来访者的情况不属于本中心工作范畴，咨询师根据本中心规定予以解释并告知合适的求助资源；如果来访者的咨询议题超出了咨询师的工作能力，咨询师应与来访者协商并妥善安排转介咨询事宜。
（五）费用。本中心对在校学生提供免费的心理咨询服务。
（六）如遇到特殊情况，可拨打本中心专用电话，由本中心联络咨询师处理。
我已经阅读并充分理解了以上内容。我愿意在心理健康教育咨询中心接受心理咨询服务。
来访者签字： 日期：
咨询师签字： 日期：